Principy financování českého zdravotního systému

Věčné provizorium českého zdravotnictví

Miroslav Zámečník, bývalý člen Národní ekonomické rady vlády

Reforma zdravotního systému má v době ekonomické konjuktury příležitost. Později bude bolet mnohem víc.

Kdo chce porozumět paradoxům českého zdravotnictví, hodně si pomůže, když se seznámí s historií zdravotnictví německého a našeho předlistopadového. Neboť bylo to Rakousko-Uhersko, kdo opisovalo od Bismarckova Německa, nikoli naopak, a Československá republika v tom v podstatě pokračovala. Poté se stal inspirací na dlouhých čtyřicet let sovětský zdravotní systém Nikolaje Alexandroviče Semaška. Češi jej převzali, ačkoli měli zaveden funkční model Národní pojišťovny. Po listopadu 1989 jsme se k němu v podobě založení Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) v podstatě vrátili, a teprve dodatečně k němu byly přiroubovány zaměstnanecké zdravotní pojišťovny.

To, co vypadalo jako série provizorních porevolučních řešení, se ukázalo býti permanentní součástí systému.

Škodlivé pozůstatky minulosti

Nikdo kupříkladu nepředpokládal, že by platba za státní pojištěnce, která neodráží náklady „státních pojištěnců“, byla trvalou složkou českého modelu zdravotního pojištění. A vidíte, máme ji tady dodnes a s tím, jak populace stárne, bude toto provizorium vytvářet rostoucí finanční napětí.

Zrovna tak nikdo asi nepředpokládal, že místo horizontálních dohod mezi pojišťovnami a poskytovateli se trvalou součástí systému stanou úhradové vyhlášky, tedy že o ekonomice systému – který byl původně z finančního hlediska autonomní – bude rozhodovat ministerstvo zdravotnictví.

Nikdo asi netušil, že fakultní nemocnice budou ještě v roce 2016 přímo řízené organizace ministerstva zdravotnictví. To sice „píská pravidla hry“, ale je to vzhledem ke své zřizovatelské funkci velmi podjatý rozhodčí. V kolektivních sportech bychom to asi nepřijali, ve zdravotnictví je to tak.

Na první pohled máme konkurenční zdravotní pojišťovny, které ale nemohou diferencovat pojistný produkt, neboť základní balík hrazené péče je velmi široký a sazba pojistného je stanovena zákonem, stejně jako oddělení „provozních peněz“ a „peněz na péči“. Smluvní svoboda je omezena.

Obdobně v poskytování péče existuje dualismus téměř stoprocentně soukromé ambulantní sféry (vnitřně ještě dělené na praktické lékaře a ambulantní specialisty s různým způsobem úhrad) a segmentu akutní lůžkové péče, která je v rukou státu a krajů od roku 2003 s malým podílem privátních nemocnic. Po opuštění neudržitelných výkonových plateb koncem 90. let minulého století jsme chtěli přejít od indexovaných paušálů na úhrady na bázi DRG, ale ani to – i kvůli velmi málo reprezentativní datové základně s malým počtem respondentů – se nám nakonec nepodařilo. Dnes čekáme na „restart“ a budeme čekat zřejmě dlouho.

Navzdory všemu má české zdravotnictví stále velmi dobrou dostupnost a v některých oborech celosvětově špičkové výsledky.
Vrcholící ekonomická konjunktura se promítá do rekordní úrovně zaměstnanosti a poměrně rychlého růstu mezd, což jsou dva základní parametry určující příliv peněz do zdravotnictví prostřednictvím výběru pojistného. Přesto se nemluví téměř o ničem jiném než o nedostatku peněz i personálu, permanentně se srovnává poměr výdajů na zdravotnictví k HDP a poukazuje na podfinancovanost v porovnání s nesrovnatelně bohatšími zeměmi.

Spoléhání na provizoria a jejich záplatování manuálními intervencemi shora je trvalým zdrojem konfliktů a napětí v českém zdravotnictví.

Vnitřní logika financování chybí

Kde začít? First things first, takže u peněz. Rozhraní veřejných financí a zdravotnictví, tak jak bylo u nás provizorně nastaveno, je nestabilní a v souvislosti s demografickým vývojem není ani udržitelné. Každý ministr financí trpí tím, že do peněz plynoucích do zdravotnictví nemá potřebný vhled, přijde mu netransparentní a neefektivní. To není paranoidní syndrom, jehož projevem je „vztahovačnost, hostilita, sklon k agresi, zlostnost, absence smyslu pro humor, pocity nadměrné důležitosti vlastní osoby a sklon k obviňování“, jemuž ze záhadných důvodů podléhají s tou či onou intenzitou všichni ministři financí. To je fakt, neboť české zdravotnictví transparentní zkrátka a dobře není. Pokud si myslíte opak, dokažte na algoritmu stanovení úhrad pro akutní lůžkovou péči jeho vnitřní logiku a oporu v tvrdých, reprezentativních nákladových datech za celý systém. Víte, že nic takového neexistuje a že je to čirá improvizace založená na tom, kdo si co vylobbuje.

Chytrý ministr financí s příslušným vhledem do českého zdravotnictví by souhlasil s tím, že stát jako plátce za státní pojištěnce by měl platit průměrné náklady na tyhle kohorty, ale samozřejmě až poté, co se bude úhradový mechanismus opírat o něco, co je založeno na reprezentativním vzorku dat.

Teď něco pro milovníky aplikované daňové teorie (najdou se takoví). Česko jako země, která má vysoký podíl producentů mezinárodně obchodovaných statků (zejména zpracovatelského průmyslu) na tvorbě HDP a je vystavena tvrdé mezinárodní konkurenci, by nemělo nadměrně danit práci, což se bohužel děje. Takže platba za státní pojištěnce, kopírující náklady na státní pojištěnce, by měla být zdrojově pokryta křížovým subvencováním zdanění práce, což se bohužel také děje. Alternativou je hrazení pojistného za státní pojištěnce z daňového mixu, tedy například ze spotřebních a majetkových daní, které méně deformují ekonomickou aktivitu. Jinak řečeno – plné úhrady pojistného za státní pojištěnce by neměly být hrazeny ze zvýšení sazeb zdravotního pojistného (to by naopak mělo klesnout), ale z jiných daní. Snížené zdanění práce si zaplatíme jiným kanálem.

Na reformu je méně času, než se zdá

Je to daňová reforma jako hrom a politický konsenzus pro tuhle zásadní reformu je potřeba vybojovat. Ministr zdravotnictví přitom nesmí být zakuklený odbojář, ale partner, který udělá svůj kus práce.

Například že opravdu restartuje DRG, které bude založeno na reprezentativních datech.

Například že odstátní fakultní nemocnice a nebude blbnout s konceptem neziskových nemocnic, za jejichž hospodaření nenese odpovědnost zřizovatel, ale de facto státní rozpočet.

Například že podpoří integraci péče, což je v souvislosti se stárnutím obyvatelstva, nárůstem chronických onemocnění a dnešním tristním stavem opravdu velký úkol, který vyžaduje ministra s rozhledem, který hovoří jasně a nechce záplatovat. Sdílení zdravotnických záznamů odpovídajících elektronické éře a nastavení úhrad, které koordinaci péče v celém jejím kontinuu (včetně sociální) finančně motivují (stejně jako v Německu) – to je jenom začátek. Chytrý ministr financí by na to slíbil projektové financování.
Ministr zdravotnictví by měl také národu rozumně vysvětlit, že zavádí spoluúčast pojištěnců, přičemž ti slabí, nemocní a potřební ji nemusejí platit, pokud budou respektovat léčebný plán a budou se snažit (jsem chronik, nepiju, jím střídmě a zdravě, hýbu se a nekouřím).

Zdravotní pojišťovny, pokud nejsou zcela ochromeny, by takového ministra měly silně podpořit a jít reformě naproti. V opačném případě tak jako tak skončí na smetišti dějin a zbyde nám jen VZP.

Anebo se také nemusíme dohodnout a budeme pořád nespokojeni. Tím více, že i tahle současná konjunktura bude možná dřív, než se nadějeme, vystřídána recesí. A peněz nebude víc, ale méně.

Partneři
Mederi

  • Moje ambulance
  • VZP
  • AIFP
  • ČSOB Pojišťovna
  • Privamed
Nahoru